Homem de 74 anos comparece a uma Unidade Básica de Saúde para consulta. Mora sozinho e tem como renda o Benefício de Prestação Continuada. Relata que, há 6 meses, sente dor e queimação em ambos os pés, de moderada intensidade, com predomínio noturno, associada a parestesias em “bota”, sem alívio com analgésicos simples. Tem diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 há 18 anos, em uso de metformina e insulina NPH em esquema basal. Não há evidência de cardiopatia associada. A hemoglobina glicada se mantém estável em 6,5% e a taxa de filtração glomerular é 75 mL/min/1,73m2. O eletrocardiograma é normal. Ao exame físico, deambula sem dificuldade e evidencia-se hipoestesia tátil e vibratória em padrão distal simétrico, em “bota”, com pulsos distais palpáveis. Não há lesões cutâneas nos membros inferiores. Qual é a medicação de primeira linha para o manejo da dor nesse paciente?
Dor neuropática distal simétrica em bota no diabético caracteriza a neuropatia diabética dolorosa. São de primeira linha os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, disponível no SUS), os inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (duloxetina) e os gabapentinoides. Em idosos, a amitriptilina deve começar em dose baixa. AINEs e opioides não são primeira linha, e a carbamazepina é reservada à neuralgia do trigêmeo.