Um paciente com 75 anos de idade, casado, com história de acidente vascular cerebral recente, é avaliado pela Equipe de Saúde da Família (ESF). O paciente apresenta grande incapacidade física (acamado, recebendo alimentação através de sonda nasoentérica), tem relativa preservação cognitiva e necessita de diversos cuidados contínuos, tais como: uso de várias medicações, desobstrução da sonda, manutenção de hidratação adequada, movimentação no leito, cuidado com escaras e orientação aos cuidadores. O planejamento do cuidado à saúde deste idoso deve ser baseado em

1. Avisitas domiciliares diárias da equipe para oferecer integralmente os cuidados, considerando o grande estresse a que são submetidos os cuidadores.
2. Bpreparação da família para encaminhar o idoso para uma instituição de longa permanência, considerando a necessidade de cuidados intensivos.
3. Cdecisões compartilhadas entre a ESF, os familiares e o idoso sobre as suas necessidades, considerando a atuação integrada de todos.
4. Drestrição de cuidados médicos e de procedimentos de média e alta complexidade, como recomendam os princípios da referência e contrarreferência.